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FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE EN PARODONTIE/IMPLANTOLOGIE

Dre Melanie Campese

Pour nous référer votre patient, veuillez remplir ce formulaire de référence en ligne directement.

Vous avez également l’option de nous le faire parvenir par fax, par la poste ou le remettre au patient.

Une fois que vous aurez terminé de remplir le formulaire, cliqué sur le bouton SOUMETTRE FORMULAIRE qui se trouve au bas de la page.

 

FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE EN PARODONTIE/IMPLANTOLOGIE

Référé pour

S.V.P précisez

Rendez-vous:

Si vous avez les radiographies à envoyer, svp transmettre par courriel pvmperio@hotmail.com.